Eine Schönheits-OP auf Kostender der Krankenversicherung durchführen zu lassen ist in aller Regel nicht möglich.
Zu
sogenannten Schönheitsoperationen gehören unter anderem Haut- und
Lidstraffungen ebenso wie Fettabsaugung, Nasen- oder Kinnkorrektur und
Brustvergrößerung- oder verkleinerung.
Krankenversicherungen
dürfen Leistungen, die nicht notwendig sind, nicht bewilligen.
Bestimmte Maßnahmen, wie z.B. Schönheitsoperationen werden deshalb nicht
von der Krankenversicherung übernommen. Betroffen sind oftmals aber
auch Eingriffe und Verfahren, deren Wirksamkeit nicht hinreichend belegt
ist oder auch Eingriffe, bei denen die Grenze zwischen medizinisch
erforderlichem Eingriff und Schönheitsoperation fließend oder umstritten
ist. Für Fettabsaugungen (Liposektion) wird seitens der behandelnden
Ärzte beispielsweise oftmals durchaus von einer medizinischen Indikation
ausgegangen, Krankenversicherungen sehen diese jedoch in der Regel
nicht.
Immer wieder gelingt es aber, im Einzelfall doch eine Kostenübernahme durch die Krankenversicherung zu erwirken.
Denn
weil die Versicherungsnehmer in der Vergangenheit auf die Entscheidung
ihrer Krankenversicherung darüber, ob die Kosten einer medizinischen
Behandlung übernommen werden oder nicht, oftmals lange warten mussten,
hat der Gesetzgeber den Krankenversicherungen für die Ablehnung
entsprechender Leistungen zeitlich recht enge Grenzen gesetzt. Lehnt die
Krankenversicherung eine beantragte Leistung nicht innerhalb dieser
Fristen ab, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt und der
Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für die
Behandlung. Dies gilt nach einhelliger Auffassung auch für die Kosten
solcher Behandlungen, die nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht
übernahmefähig sind. Mithin auch für Schönheitsoperationen, wie z.B.
Facelifts oder Ohrenkorrekturen.
Das
Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat in seinem Beschluss vom
20.01.16 ( L 5 KR 238/15 B ER) wie zuvor auch schon das Sozialgericht
Lüneburg mit Urteil vom 17.02.15 ( S 16 KR 96/14) nun auch noch einmal
klargestellt, dass den Versicherungsnehmern in dem Fall, dass eine
beantragte Leistung nicht innerhalb der vorgesehenen Frist abgelehnt
wird, nicht nur ein Kostenerstattungsanspruch zusteht, sondern dass die
Versicherungsnehmer in diesem Fall einen Sachleistungsanspruch gegen
ihre Krankenversicherung haben. Von der Krankenversicherung war in dem
zur Entscheidung stehenden Fall zunächst behauptet worden, die
Versicherungsnehmerin, die eine Fettabsaugung durchführen lassen
wollte, hätte lediglich einen Kostenerstattungsanspruch mit der Folge,
dass sie die Kosten der Behandlung zunächst hätte verauslagen müssen.
Die vom Gesetzgeber zugunsten der Versicherungsnehmer getroffene
Regelung hätte dann all jene ausgeschlossen, die es sich nicht hätten
leisten können, die Kosten für die gewünschte medizinische Maßnahme
zunächst selbst zu zahlen. Hier stellte das Landessozialgericht klar,
dass die gesetzlichen Regelungen einen Sachleistungsanspruch direkt
gegen die Krankenversicherung beinhalten. Dass heißt die
Versicherungsnehmerin konnte die Fettabsaugung vornehmen lassen und das
Krankenhaus durfte die erbrachte Leistung direkt mit ihrer Krankenkasse
abrechnen.
Eine
beantragte Leistung, die nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von der
Krankenkasse abgelehnt wird, gilt von der Krankenversicherung hiernach
als genehmigt und kann von dem Leistungserbringer, d.h. dem Arzt oder
dem Krankenhaus, direkt mit der Krankenversicherung abgerechnet werden.
Dies gilt auch dann, wenn es sich bei der beantragten Leistung um eine
Leistung handelt, die nach den Grundsätzen des Wirtschaftlichkeitsgebots
nicht genehmigungsfähig wäre.
Doris Kindermann